1 Профилактика вертикальной передачи ВИЧ
Единственным специфическим методом профилактики вертикальной ВИЧ-инфекции на сегодняшний день является применение АРВТ у женщин с ВИЧ-инфекцией во время беременности, родов и у новорожденных.
5.1.1 Профилактика передачи ВИЧ во время беременности
Применение антиретровирусных препаратов во время беременности
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 1)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 2)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 2)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 1)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 3)
Выбор препаратов АРВТ
Таблица 1 – Выбор антиретровирусных препаратов у беременных
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 2)
Если лечение этим препаратом было начато до беременности, возможно его продолжение.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — 2)
Таблица 2 — Дозирование АРВП во время беременности
5.1.2 Профилактика вертикальной передачи ВИЧ во время родов
Применение антиретровирусных препаратов во время родов
Тактика ведения родов
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 1)
5.1.3 Профилактика вертикальной передачи ВИЧ у новорожденного
Применение антиретровирусных препаратов у новорожденного
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — 3)
Таблица 3 — Дозирование зидовудина** при проведении химиопрофилактики по основной схеме (пероральное или внутривенное введение)
Таблица 4 — Схема назначения зидовудина** 2 раза в сутки с фиксированной разовой дозой1
1 Применяется при возникновении проблем с приверженностью лечению
Препараты и их дозирование в усиленной схеме АРВТ у новорожденных представлены в табл. 5.
Таблица 5 – Дозирование зидовудина**, ламивудина** и невирапина** у детей при проведении усиленной схемы профилактического курса
1 Применяется 2 раза в сутки независимо от приема пищи. Курс 4 недели
2 Применяется 2 раза в сутки независимо от приема пищи. Курс 2 недели
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 3)
Применение АРВП во время грудного вскармливания
Таблица 6 — Профилактическая доза невирапина** у ребенка, получающего грудное вскармливание
Ключевые слова
Не показано для лечения ВИЧ-инфекции.
Главная задача лечения ВИЧ-инфекции у детей на современном этапе – сохранение здоровья для полной и продуктивной жизнедеятельности во взрослой жизни. Единственным специфическим методом лечения ВИЧ-инфекции на сегодняшний день является пожизненное применение АРВТ. Выделяют две цели АРВТ у детей: первая – увеличение продолжительности жизни и улучшение ее качества путем создания условий для формирования, сохранения и восстановления иммунной системы и предотвращения клинического прогрессирования заболевания, вторая – профилактика передачи ВИЧ-инфекции в популяции. Основной механизм достижения этих целей – максимальное и надежное подавление репликации ВИЧ в организме ребенка.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Нозологическая форма: ВИЧ-инфекция
Возрастная категория: дети и подростки
Стадия заболевания: любая
Фаза заболевания: любая
Осложнения: независимо от осложнений
Вид медицинской помощи: первичная специализированная медицинская помощь, специализированная медицинская помощь
Условия оказания медицинской помощи: амбулаторно, стационарно
Форма оказания медицинской помощи: плановая, экстренная
1 Консервативное лечение
Подразумевает определение показаний для начала пожизненного приема АРВП, подобранных в соответствие с функционально-возрастными особенностями ребенка.
АРВТ у детей состоит из комбинации противовирусных препаратов, направленных на нарушение жизненного цикла вируса. В ИЧ обладает высокой репликативной активностью и изменчивостью, т.е. способностью варьировать свою РНК и таким образом вырабатывать жизнеспособные мутации в присутствии АРВП. Эффективным способом длительного подавления размножения ВИЧ и преодоления формирования резистентности к АРВП является назначение комбинированных схем АРВТ, формирование у пациента высокой приверженности лечению без пропусков и нарушения режима приема доз препаратов, отслеживание нежелательных эффектов терапии, которые могут привести к отказу пациента от терапии.
Важнейшим условием проведения АРВТ у ребенка является готовность и способность его самого или лиц, осуществляющих уход за ним, выполнить все назначения врача. Подготовка к АРВТ заключается в оценке состояния ребенка и консультировании ребенка (соответственно возрасту) и/или ухаживающих за ним лиц. По результатам консультирования врач делает выводы о социально-психологическом статусе ребенка или лиц, ухаживающих за ребенком, и об их способности соблюдать правила хранения, дозирования препаратов и выполнять режимные моменты.
Основные вопросы, требующие обязательного обсуждения перед началом АРВТ:
Консультирование детей необходимо проводить с начала АРВТ и продолжать в процессе лечения, меняя его форму и содержание в соответствии с возрастными особенностями ребенка.
Примечание: ** – препарат входит в перечень ЖНВЛП.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2b)
Показания для начала АРВТ основываются на оценке возраста, наличия клиники ВИЧ-инфекции, уровня CD4 и ВН ВИЧ в крови, сопутствующей патологии и противоэпидемической выгоды.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1a)
Таблица 2 — Показания к безотлагательному назначению АРВТ у детей
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1b)
Таблица 3 — Дополнительные показания к назначению АРВТ у детей
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 1b)
Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 3)
Выбор стартовой АРВТ
Стартовая схема лечения (первая линия АРВТ) назначается «наивным» пациентам, не получавшим АРВП в качестве лечения, и состоит из 2-х НИОТ и третьего препарата: или 1 ННИОТ, или 1 ИП, или 1 ИИ (таблица 4).
Таблица 4 — Препараты стартовой АРВТ в зависимости от возраста ребенка
Перед назначением ABC необходимо у пациента провести исследование на наличие аллели гена HLA B*5701. У детей старше 12 лет при ВН более 100.000 копий/мл предпочтителен препарат TDF и противопоказан RPV. У детей старше 12 лет препарат 3TC может быть заменен на FTC.
Комбинации АРВП делят на предпочтительные, альтернативные и используемые в особых случаях. В качестве стартовой терапии рекомендуется назначить предпочтительные препараты/схемы. Альтернативные схемы включают препараты с более выраженными побочными эффектами, либо более сложные в дозировании и др. и могут быть применены в случае, когда выявлены противопоказания для назначения предпочтительных препаратов/схем, обусловленные различными причинами (отклонения лабораторных показателей, возможные лекарственные взаимодействия, ожидаемые непереносимость и токсичность, возрастные особенности и другие). К категории используемых в особых случаях отнесены АРВП, которые, чаще всего, менее изучены у детей, либо имеют возрастные особенности применения и т.д.
Последующие линии терапии (вторая, резервная) назначаются при вирусологической неэффективности первой линии терапии и подбираются с подключением экспертного мнения и подтверждается решением врачебной комиссии.
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 1b)
Выбор третьего препарата
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 2a)
Эффективность АРВТ оценивается на протяжении всего периода приёма АРВТ на основании вирусологических, иммунологических и клинических показателей.
При назначении АРВП производится расчет разовой дозы для каждого препарата в зависимости от возраста, массы тела (мг/кг) или поверхности тела ребенка (мг/м2). Для детей расчет дозы препарата на квадратный метр поверхности тела является более точным и проводится с использованием номограмм для вычисления поверхности тела по массе и росту по Графорду или по формуле: м2 равен корню квадратному из рост(см)*вес(кг)/3600.
Выбор антиретровирусных препаратов, расчет дозы и режим приема АРВП у детей представлены в таблице 6.
3 Лабораторная диагностика
Выбираемый метод диагностики зависит от возраста ребенка и предполагаемого пути инфицирования ВИЧ.
2.3.1 Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, в возрасте до 18 месяцев
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1a)
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности доказательств – 1b)
2.3.2 Дети, у матерей которых была выявлена ВИЧ-инфекция и которые не прошли процедуру обследования и снятия с диспансерного учета по перинатальному контакту до возраста 18 месяцев, и дети любого возраста без перинатального контакта по ВИЧ-инфекции, имеющие факторы риска инфицирования или клинические проявления ВИЧ-инфекции
5 Классификация
Клиническая классификация ВИЧ-инфекции
2Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;
2В. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.
3. Субклиническая стадия.
4. Стадия вторичных заболеваний:
4А. Потеря массы тела <10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.
4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; злокачественные опухоли; поражения центральной нервной системы.
5. Терминальная стадия.
Для определения стадии заболевания у конкретного пациента к классификации прилагаются пояснения, представленные ниже, с уточнениями в отношении педиатрических особенностей ВИЧ.
Стадия 1 соответствует инкубации и клинических проявлений не имеет, продолжается от 3-х недель до 3-х месяцев, в единичных случаях может затягиваться до 6-12 мес и заканчивается стадией острой инфекции, проявляющейся рядом клинических симптомов (в этом случае выявляется только при эпидемиологическом расследовании, в том числе с использованием методов обнаружения НК ВИЧ) и/или бессимптомной выработкой антител.
Стадия 2 может иметь несколько вариантов течения. Вариант 2А (бессимптомная), характеризуется отсутствием каких-либо клинических проявлений ВИЧ-инфекции и проявляется лишь выработкой антител (сероконверсией). Вариант 2Б, острая инфекция без вторичных заболеваний, проявляется разнообразной клинической симптоматикой: лихорадка, полиморфные высыпания на коже и слизистых, лимфоаденопатия, фарингит, гепатоспленомегалия, диарея, менингизм. Иногда такой вариант течения называют «мононуклеозоподобный синдром», т.к. в крови в этот период могут обнаруживаться мононуклеары. Яркая симптоматика выявляется у 15 — 30% больных, у остальных имеет место 1 — 2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. При этом варианте часто регистрируется транзиторное снижение уровня CD4. Вариант 2В, острая инфекция с вторичными заболеваниями, характеризуется значительным снижением уровня CD4, и в результате иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены и кратковременны, но у младенцев, особенно при внутриутробном инфицировании, могут быть тяжелыми (сепсис, пневмоцистная пневмония) и даже фатальными.
В прогностическом плане бессимптомное течение стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции является более благоприятным. Чем раньше в отношении гестационного возраста ребенка произошло инфицирование, тем тяжелее протекает эта стадия и тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции и гибели пациента в случае отсутствия специфического антиретровирусного лечения.
Стадия 3, субклиническая, является результатом благоприятного течения острой стадии ВИЧ-инфекции и характеризуется медленным падением CD4 клеток и низкой скоростью репликации ВИЧ. Основным клиническим проявлением субклинической стадии является персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛ). Для нее характерно увеличение не менее двух лимфоузлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховых), у взрослых — до размера в диаметре более 1 см, у детей — более 0,5 см, сохраняющихся в течение не менее 3-х месяцев. При осмотре лимфатические узлы обычно бывают эластичными, безболезненными, не спаянными с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.
Длительность субклинической стадии варьируется от 2-х до 20-ти и более лет, но в среднем она продолжается 6 — 7 лет. У детей с перинатальным инфицированием эта стадия может вообще отсутствовать, когда ВИЧ-инфекция в стадии первичных проявлений имеет неуклонное прогрессирующее течение.
Стадия 4, вторичных заболеваний, связана с истощением популяции CD4 клеток за счет продолжающейся репликации ВИЧ. В На фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные, аутоиммунные и/или онкологические вторичные заболевания. Их наличие обусловливает клиническую картину 4 стадии.
Для стадии 4А характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. При стадии 4Б кожные поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Начинают развиваться поражения внутренних органов и периферической нервной системы, локализованная саркома Капоши. Стадия 4В характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в этой стадии выделяют фазы прогрессирования (в отсутствие антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой антиретровирусной терапии или на фоне антиретровирусной терапии).
Стадия 5, терминальная стадия, проявляется необратимым течением вторичных заболеваний и гибелью пациента.
Следует отметить, что в педиатрической практике скорость развития инфекционного процесса отличается от естественного течения ВИЧ-инфекции у взрослых в сторону более быстрого прогрессирования у детей младшего возраста. Также у детей первым признаком прогрессирования ВИЧ-инфекции может выступать задержка физического и/или психомоторного развития, опережая развернутую клинику вторичных заболеваний.
В случае, если на фоне ВИЧ-инфекции хотя бы одно из вторичных заболеваний имеет степень проявления, соответствующую критериям синдрома приобретенного иммунодефицита (всего 28), после фазы заболевания указывается СПИД. Наличие вторичных заболеваний в перечне состояний, свидетельствующих о наличии у пациента СПИДа, имеет эпидемиологическое и статистическое значение, и не влияет на уже установленную стадию ВИЧ-инфекции по РК.
2 Этиология и патогенез
ВИЧ-инфекцию вызывает РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству ретровирусов, роду лентивирусов. В ИЧ попадает в организм с разными жидкостями инфицированных людей, такими как кровь, грудное молоко, семенная жидкость и вагинальные выделения. Мишенями для ВИЧ являются клетки-носители рецептора CD4, основными представителями которых являются иммунорегуляторные лимфоциты Т-хелперы. Последующее развитие инфекционного процесса приводит постепенному снижению уровня CD4 и соотношения CD4/CD8. В результате этого, ВИЧ, с одной стороны, подрывает защитную функцию иммунной системы человека, а с другой – создает условия для персистирования неспецифической воспалительной активации. Кроме того, CD4-рецепторы есть и на некоторых других клетках – моноцитах, эозинофилах, мегакариоцитах, клетках Лангерганса, альвеолярных макрофагах легких, дендритных клетках головного мозга, эпителиальных клетках кишечника и шейки матки. Все они, наряду с Т-лимфоцитами, также являются клетками-мишенями для ВИЧ и многие из них, имея более длительное время жизни, выступают в качестве резервуаров ВИЧ в организме инфицированного человека. Итогом поражения CD4-несущих клеток является весь спектр заболеваний нарушенного гомеостаза: от несостоятельности противомикробной и противоопухолевой защиты до заболеваний хронического воспаления с поражением всех органов и систем. Такими несвязанными напрямую со СПИД состояниями являются аутоиммунные реакции, болезни иммунных комплексов и метаболические нарушения, приводящие к поражению эндотелия сосудов и соединительной ткани. Таким образом, прогрессирование заболевания ведет к появлению как СПИД-связанных вторичных инфекций и опухолей, так и СПИД-несвязанных заболеваний – кардиоваскулярной, неврологической и костносуставной патологии.
